Proceso Enfermero paciente con Hepatitis

Caso Clínico: 
Paciente J.M sexo masculino de 26 años de edad ingresa al servicio de medicina del HCSBA para estudio de síntomas como cansancio, disminución del apetito, náuseas, dolor abdominal, dolor en articulaciones. En la entrevista el paciente refiere haber disminuido de peso, aprox. 10 kilos en 1 mes y tener múltiples parejas sexuales sin uso de preservativo.
Al CSV se encuentra taquicárdico (110 ppm), Normotenso (110/85 mmHg), eupneico (14 rpm), afebril (36,5 ºC).
Al examen físico se observa somnoliento, irritable, piel ictérica, conjuntivas ictéricas. Tórax simétrico, MP (+). EESS con movilidad conservada, llene capilar inmediato. Abdomen distendido, depresible y doloroso a la palpación EVA 7/10 en Hipocondrio derecho. Extremidad inferior izquierda con dolor articular en rodilla EVA 4/10. Zona genital sin alteraciones, con higiene conservada.
En el servicio se toman exámenes de laboratorio: hematocrito, perfil bioquímico, ELP, Detección de
HBsAG y test rápido.


Valoración:
Antecedentes personales:

• Nombre: JM
• Edad: 26 años
• Sexo: masculino
• Previsión de salud: Fonasa B
• Estado civil: soltero.
• Nivel educacional: enseñanza media completa
• Ocupación: Barman en discoteca
• Domicilio: Santiago centro.

Características ambientales y familiares:

• Familia: vive con su madre (53 años) y hermana (15 años), su madre y él trabajan para el
• sustento del hogar.
• Ambiente
• Microambiente: departamento de material solido, cuenta con los servicios básicos
• Macroambiente: se encuentra con supermercados, metros, colegios, iglesias cerca de su hogar. El paciente no asiste al CESFAM ni tampoco su familia.

Antecedentes y estado de salud actual:

Anamnesis próxima:

- Diagnóstico: Hepatitis B

- Tratamiento actual: interferon alfa

- Síntomas: cansancio, disminución del apetito, náuseas, dolor abdominal, dolor en articulaciones

- Resultados de exámenes:

• Test ELISA para HBsAg
• Toma de muestras al paciente: anti VHC, VIH, VDRL, IgM Hepatitis A
• Ecografía abdominal, Biopsia hepática, Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT. Perfil Lipídico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, Orina Completa.
• Luego de 6 meses se toma otra muestra de HBsAg, si esta sale positiva el paciente tiene hepatitis B crónica. 

Anamnesis remota:

- Paciente sin antecedentes mórbidos

- Antecedentes Quirúrgicos: apendicetomía a los 10 años.

- Sin uso de fármacos habituales

- Hábitos nocivos: Tabaquismo (+) 10 a 15 cigarros al día, alcohol (+), drogas (+) Marihuana.

- Alergias (-)

- Inmunizaciones: PNI al día

- Hábitos de la vida diaria: trabaja en un local nocturno (discoteca) por lo que duerme en el día y trabaja en la noche. 

Examen físico

Paciente en decúbito dorsal, actitud irritable, somnolienta expresión facial cansado, consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje coherente.  Se observa enflaquecida y bajo peso, IMC 19.  Piel y mucosas ictéricas

Al CSV se encuentra taquicárdico (110 ppm), Normotenso (110/85 mmHg), eupneico (14 rpm), afebril (36,5 ºC), paciente refiere refiere haber disminuido de peso, aprox. 10 kilos en 1 mes y tener múltiples parejas sexuales sin uso de preservativo.

Cara simétrica, Conjuntivas y esclerasictéricas, no se observa secreción, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor positivo. Movimientos oculares simétricos, agudeza visual conservada. Oídos simétricos, limpios, permeables, agudeza auditiva conservada. Nariz alineada, fosas nasales permeables. Labios levemente resecos, lengua sin lesiones, higiene conservada. Dentadura completa. No presenta dificultad para deglutir sólidos ni líquidos. Cráneo sin alteraciones en su morfología, no se observa presencia de parásitos.

Cuello con movilidad conservada, no se observa ingurgitación yugular a 90º, no se palpan ganglios. Tráquea alineada.

Tórax simétrico, Murmullo vesicular + en ambos campos. Sin utilización de musculatura accesoria ni evidencia de signos de dificultad respiratoria. No se palpan ganglios axilares.

Dorso lumbar columna alineada, zonas de apoyo indemnes.

Extremidades superiores con movilidad conservada. A distal se observan rosadas, tibias, llene capilar inmediato, pulsos presentes. En dorso de mano izquierda presenta vía venosa periférica N° 20, permeable, sellada, sin signos de flebitis, en su 1º día de instalación. Zonas de apoyo indemnes.

Abdomen distendido, depresible y doloroso a la palpación EVA 7/10 en Hipocondrio derecho ruidos hidroaéreos conservado. No se palpan masas.

Diuresis espontánea en chata, orinas claras.  Paciente no refiere dificultad o molestias al orinar, 1300 cc en las últimas 24 horas. Deposiciones (+), blanda.

Extremidad inferior izquierda con dolor articular en rodilla EVA 4/10. Extremidad derecha con movilidad conservada, a distal tibia, rosada, pulsos distales presentes, no se evidencia edema, llene capilar inmediato. Zonas de apoyo indemnes.

Examen genital se observa piel y mucosas indemnes, higiene conservada.

Factores de riesgo:

• Sexo masculino
• Edad dentro de rango (17 a 45 años)
• Múltiples parejas sexuales sin uso de preservativo
• Trabajo en club nocturno
• Pérdida de peso
• Tabaquismo, OH, drogas

Análisis de necesidades:

Necesidad	D/I	S/I	Justificación
Respirar	I	S
Comer	D	I	Disminución del apetito, nauseas, disminución de peso (10 kg en 1 mes), IMC 19 (normal)
Eliminar	I	S
Moverse	I	S
Sueño	D	I	Cansado, somnoliento al momento del examen. Trabaja de noche (alteración del ciclo sueño-vigilia)
Vestirse	I	S
Tº	I	S
Higiene	D	I	Piel ictérica, conjuntivas ictéricas.
Evitar peligros	D	I	Paciente con conductas de riesgo, múltiples parejas sexuales y no usa preservativo. Dolor EVA 7/10 abdominal y 4/10 en articulación EII
Comunicarse	I	S
Creencias	I	S
Trabajar	I	S
Recreación	I	S
Aprendizaje	D	I	El paciente debe tomar conciencia sobre las ETS.

Diagnósticos de Enfermería

1. Dolor r/c inflamación hepática m/p EVA 7/10 en hipocondrio derecho, EVA 4/10 al articular la rodilla y taquicardia (110 ppm)

Objetivo: Control del dolor

Criterios de resultado:

- EVA 1/10 en 1 hora en hipocondría derecho y la articulación de la rodilla

- Frecuencia cardiaca dentro de los rangos normales (60-100ppm) 

Actividades:

-     - Realizar valoración con EVA cada 1 hora

-     - Control de los signos vitales con énfasis en la frecuencia cardiaca

-     - Administrar analgesia según indicación medica

-     - Usar técnicas de distracción

-    - Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor (posición de fowler le disminuye el dolor)

-   - Controlar los factores que aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta de conocimiento)

-  - Informar a otrosprofesionales de sanitarios/ familiares sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar un ambiente adecuado para el control del dolor

-  - Enseñar uso de técnicas no farmacológicas para el dolor (técnica de distracción, musicoteriamia, técnica de la respiración pausada y por tiempo)

-   - Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos

2. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir alimentos m/p pérdida de 10 kg en un mes, hiporexia, cansancio, astenia.

Objetivo: Mantenimiento o aumento del peso actual.

Criterio de resultado:

-       Paciente mantiene su peso actual durante el proceso de hospitalización

-       Paciente mejora la ingesta de alimentos durante el proceso de hospitalización

Actividades:

-    - Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales

-    - Determinar preferencias alimenticias del paciente

-    - Ajustar régimen según IM

-    - Realizar IC con nutricionista para valorar las necesidades nutricionales del paciente.

-    - Proporcionar un ambiente optimo al momento de alimentarse

-    - Monitorizar la ingesta alimentaria

-    - Proporcionar analgesia según IM previo a las comidas

-    - Pesar al paciente constantemente durante el proceso de hospitalización

-    - Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (IMC, medición de cintura)

-    - Registrar ingesta y tolerancia a los alimentos del paciente

3. Conocimientos deficientes r/c información insuficiente de las ITS m/p comportamiento impropio:  presenta múltiples parejas y no usar condón

Objetivo: conocimiento

Criterios de resultado:

-       Paciente tiene un comportamiento apropiado (usa una pareja y utiliza el condón)

-       Práctica sexual segura

Actividades:

-    - Instruir a los pacientes sobre los factores que aumentan el contagio de ETS (relaciones sin protección, aumento del número de parejas sexuales)

-   - Evaluar los conocimientos que tiene el paciente sobre los diversos métodos de protección sexual (condón)

-   - Educar al paciente sobre las distintas ETS (como se contagia, signos y síntomas, diagnósticos y prevenciones para no contagiarse)

-   - Animar al paciente a realizarse exploraciones de rutinas y a notificar signos y síntomas de ETS a un profesional sanitario

-  - Comentar con el paciente la importancia de indicar a la pareja sexual cuando se le diagnostica una ETS